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過去にご来院ある方
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※過去にご来院ある方でID番号がわかる方はご記入お願いいたします |
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【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、
@shinbijin.jpを受信設定してください。
※アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。 |
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第一希望*
時間
※当日の予約は、直接お電話にてお願い致します。（0120-077-645）
第二希望*
時間
第三希望
時間
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| 治療内容（複数選択可）必須 |
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| 局所麻酔（部分麻酔）の経験はございますか？必須 |
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はいを選択した方
その際に気分は悪くなりましたか？
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| 貧血持ちですか？必須 |
※治療当日は必ずしっかり食事をとってきてください。 |
| 低血圧ですか？必須 |
※治療当日は必ずしっかり食事をとってきてください。 |
| ご相談詳細必須 |
例: 【現在○○という薬を服用中だけど●●の治療をすることは問題がないのか？】 【へそピアスを開けたい】 【17時までに出たい】 など |
治療する場合のお支払い方法必須
（併用の場合は複数選択可） |
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