受診履歴(複数選択可)必須 |
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過去にご来院ある方
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※過去にご来院ある方でID番号がわかる方はご記入お願いいたします |
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【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、
@shinbijin.jpを受信設定してください。
※アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。 |
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現在治療中の病気はありますか?必須 |
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予約希望日時(第一、第二は必須)必須 |
第一希望*
時間
※当日の予約は、直接お電話にてお願い致します。(0120-077-645)
第二希望*
時間
第三希望
時間
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脱毛の治療内容 |
1.現在の処理法を選択して下さい。(複数選択可) 必須 |
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2.ご治療、お見積り箇所 (複数選択可) 必須 |
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ご相談詳細必須 |
例: 【現在○○という薬を服用中だけど問題がないのか?】【17時までに出たい】 など |
当日の治療を希望されますか?必須 |
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治療する場合のお支払い方法必須
(併用の場合は複数選択可) |
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