埼玉の美容整形外科・美容皮膚科なら大宮中央クリニック

大宮中央クリニック大宮駅東口2分

アフターピル再診専用メール予約

大宮中央クリニックでは、皆様にスムーズな最善の治療を受けて頂く為、「完全予約制」をとっております。
当日から翌々日のご予約は出来ませんので、お急ぎの方は直接当院(0120-077-645)までご連絡下さい。

アドレス間違い・受信設定等により自動返信メールが届かない場合は、当院からご連絡ができませんので、
お手数ですがお電話にてご相談・ご予約をお願いいたします。
なお、お電話でのご相談やご質問に対するメールのご返信は、開院日の時間内(9:30~19:00)とさせて頂きます。
院の治療以外のご相談はお受けできませんのでご了承ください。

0120077645
受診履歴必須

※過去にご来院ある方でID番号がわかる方はご記入お願いいたします
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【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、
@shinbijin.jpを受信設定してください。
※アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
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現在治療中の病気はありますか?必須
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時間
※選択時間がない方、9:30~17:30までに直接お電話下さい。(0120-077-645)
診療の参考となりますのでご記入ください。
1.前回ノルレボ錠を内服した後、何か症状はありましたか。必須
2.現在治療中の病気がある方は選択してください。必須
3.現在、低用量のピルを内服してますか。必須
4.最終生理日をご記入ください。必須
5.次回生理予定日をご記入ください。必須
6.現在授乳中ですか?必須
7.性交渉があった日はいつですか?必須
【おおよそ  月  日 AM/PM  時頃 】
8.緊急避妊薬(¥9,900)のお支払い方法はお決まりですか?必須
※ご本人様名義のカードのみ可
9.アフターピルの嘔吐を抑制するお薬の処方を希望されますか。必須
10.ご本人、お一人様でのご来院をお願いします。親御様以外、男女問わずご同伴をお断りしております。必須
事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください。必須
送信確認必須 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

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