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ご希望治療項目
アフターピル処方
ご予約希望日時
ご希望の時間帯を選択してください9:30～10:3010:30～11:3011:30～12:3012:30～13:3013:30～14:3014:30～15:3015:30～16:3016:30～17:30
前回ノルレボ錠を内服した後、何か症状はありましたか。
特になし吐き気嘔吐頭痛動悸
現在治療中の病気がある方は選択してください。
いいえ喘息高血圧糖尿病⾼脂⾎症肝臓病腎臓病⼦宮系精神疾患てんかん
現在、低用量のピルを内服してますか。
はいいいえ
最終生理日をご記入ください。
次回生理予定日をご記入ください。
現在授乳中ですか？
性交渉があった日はいつですか？ （おおよそ 月 日 AM/PM 時頃）
緊急避妊薬(￥9,900)のお支払い方法はお決まりですか？
現金カード
アフターピルの嘔吐を抑制するお薬の処方を希望されますか。
ご本人、お一人様でのご来院をお願いします。親御様以外、男女問わずご同伴をお断りしております。
事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください。
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